Thiếu vitamin gây bệnh thần kinh ngoại biên ở trẻ em

Thiếu thiamine xảy ra ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ không đủ lượng thiamine hoặc dùng sữa công thức có hàm lượng thiamin thấp; ở trẻ trải qua các thủ thuật y tế hoặc phẫu thuật như cắt bỏ đường tiêu hóa, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và hóa trị liệu dẫn đến việc hấp thu thiamine không đầy đủ. Tình trạng ở trẻ sơ sinh được gọi là beriberi, trong khi ở trẻ em biểu hiện thuộc thuật ngữ bệnh não Wernicke. Bệnh não beriberi ở trẻ sơ sinh (Infantile encephalitic beriberi - IEBB) là một dạng thiếu thiamine hiếm gặp, phức tạp do rối loạn chức năng tim, cứng cổ và viêm dây thần kinh ngoại vi cấp tính. Các triệu chứng bệnh não và hô hấp đe dọa tính mạng có thể gần giống hội chứng Leigh. Dạng khởi phát ở trẻ em, bệnh não Wernicke biểu hiện bằng bộ ba liệt vận nhãn, mất điều hòa và lú lẫn.

Nghiên cứu của Ortigoza-Escobar và cộng sự, trên 21 trung tâm, đã xem xét các tình trạng nguyên phát và thứ phát dẫn đến thiếu thiamin ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Nhóm đã xác định 79 trẻ em bị khiếm khuyết thiamine di truyền liên quan đến các biểu hiện thần kinh. Phần lớn là do bệnh SLC19A3, kiểu hình bao gồm bệnh hạch nền đáp ứng với biotin thiamine, hội chứng Leigh (LS), co thắt ở trẻ sơ sinh với nhiễm axit lactic và bệnh não giống Wernicke. Số còn lại mắc bệnh TPK1 có kiểu hình LS và bệnh SLC25A19 liên quan đến tật đầu nhỏ của người Amish và thoái hóa thể vân hai bên và bệnh đa dây thần kinh tiến triển. Dữ liệu được thu thập trên 153 trẻ em (n = 65) và trẻ sơ sinh (n = 88) mắc bệnh thứ phát thiếu thiamine. Tình trạng thiếu thiamin ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ rất hiếm xảy ra ở các cơ sở được trang bị đầy đủ tài nguyên y tế. Ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình ở Châu Phi, lương thực chủ yếu là gạo đánh bóng và sắn được chế biến không đúng cách đều thiếu thiamine, dẫn đến nguy cơ thiếu thiamin cao.

Một bệnh lý thần kinh chủ yếu là cảm giác với một bệnh lý sợi trục vận động cấp tính bổ sung được phát hiện trên các nghiên cứu dẫn truyền thần kinh. Thoái hóa sợi trục chủ yếu là sợi lớn và phù nề dưới dây thần kinh thường được tìm thấy trên sinh thiết.

Cải thiện lâm sàng bền vững được báo cáo sau khi bổ sung thiamine ở những bệnh nhân thiếu thiamine thứ phát, với tỷ lệ tử vong hoặc di chứng thần kinh dưới 20%, bao gồm cả bệnh lý thần kinh của họ.

Việc bổ sung đầy đủ riboflavin trong chế độ ăn uống là điều cần thiết vì nó không được tổng hợp hoặc lưu trữ nội sinh trong các mô của con người. Riboflavin không thể thiếu trong một loạt các con đường trao đổi chất thông qua vai trò là tiền thân của các đồng yếu tố thiết yếu flavin mononucleotide (FMN) và flavin adenine dinucleotide (FAD). Những flavoprotein này rất quan trọng trong việc tái tạo chất nhiễm sắc, sửa chữa DNA, gấp nếp protein và quá trình chết theo chương trình. Thiếu hụt trong chế độ ăn uống, hoặc ariboflavinosis, gây ra bệnh quáng gà, đục thủy tinh thể, thờ ơ, thiếu máu, tăng trưởng kém, đau nửa đầu, bệnh thần kinh ngoại vi và các triệu chứng da liễu. Mặc dù không thể xảy ra với chế độ ăn uống bình thường, nhưng nó được báo cáo xảy ra trong thời kỳ cho con bú, liệu pháp quang học ở trẻ sơ sinh, ở trẻ em mắc bệnh celiac (không dung nạp gluten), khối u ác tính hoặc các loại thuốc được kê đơn bao gồm thuốc chống loạn thần có nguồn gốc từ phenothiazin, thuốc chống sốt rét quinacrine, phenobarbital và tác nhân hóa trị ung thư adriamycin.

Hội chứng Brown–Vialetto–Van Laere (BVVL – thiếu chất vận chuyển vitamin B12) là một chứng rối loạn thoái hóa thần kinh hiếm gặp với chứng liệt cầu não tiến triển, mất thính lực thần kinh giác quan, teo thị giác và yếu cơ liên quan đến bệnh lý thần kinh vận động cảm giác sợi trục. Nếu không được nhận biết và can thiệp sớm, tình trạng này có thể đe dọa đến tính mạng do bệnh đường hô hấp ở trẻ nhỏ.

Việc nhận biết sớm là rất quan trọng, và điều trị bằng riboflavin liều cao (30–80 mg/kg/ngày) được dung nạp tốt và làm chậm hoặc đảo ngược bệnh lý thần kinh và mất thính giác.

Vitamin B6, một loại vitamin tan trong nước được tìm thấy trong nhiều sản phẩm ăn kiêng tiêu chuẩn, là một coenzym cho nhiều phản ứng và tham gia vào quá trình truyền tín hiệu thần kinh thông qua quá trình tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh. Tình trạng thiếu hụt có liên quan đến rối loạn chức năng tim mạch và bệnh đa dây thần kinh. Tê cấp tính tăng dần (<4 tuần) hoặc bán cấp tính (12 tuần), kèm theo đau thần kinh, trở ngại thăng bằng và yếu đã được báo cáo. Các nghiên cứu về sinh lý thần kinh là bất thường rõ rệt, cho thấy bệnh đa dây thần kinh cảm biến vận động sợi trục cấp tính phụ thuộc vào chiều dài với sự hủy bỏ dây thần kinh, hoặc bệnh lý thần kinh cảm giác.

Sinh thiết dây thần kinh ngoài da cho thấy một bệnh lý sợi trục thần kinh hoạt động nghiêm trọng với sự mất đa ổ của các sợi có bao myelin lớn và nhỏ, với sự tăng sinh và viêm mạch máu biểu mô rất ít. Việc mất các sợi nhỏ có bao myelin này là một biến chứng được nhấn mạnh bởi một bệnh nhân trưởng thành có thêm rối loạn chức năng tự chủ.

Bệnh thần kinh cảm giác đau do isoniazid gây ra tương đối phổ biến ở người lớn và cũng đã được báo cáo ở một số trường hợp trẻ em. Bổ sung pyridoxine (5–10mg/ngày) được khuyến cáo ở trẻ em nhiễm HIV hoặc suy dinh dưỡng đang điều trị bệnh lao để tránh biến chứng này.

Pyridoxine được chuyển đổi thành dạng hoạt động của nó: pyridoxal phosphate. Nồng độ pyridoxine cao được cho là có tác dụng ức chế enzyme phụ thuộc pyridoxal-phosphate. Nghịch lý thay, điều này có nghĩa là việc bổ sung vitamin B6, thường ở liều trên 50mg mỗi ngày, có liên quan đến sự phát triển của bệnh thần kinh cảm giác đau đớn. Cho đến nay điều này chỉ được báo cáo ở người lớn. Độc tính của vitamin B6 không chỉ do liều lượng quyết định mà còn liên quan đến loại vitamin được sử dụng. Có đề xuất rằng pyridoxine nên được thay thế bằng pyridoxal hoặc pyridoxal phosphate khi cần bổ sung vitamin B6.

Bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 khởi phát ở trẻ em do suy giảm hấp thu cobalamin, hoặc chế độ ăn uống kém đã được biết rõ, nhưng thường gặp với các triệu chứng bệnh lý cơ hơn là bệnh lý thần kinh. Bệnh thần kinh do thiếu vitamin B12 có triệu chứng thường thấy ở những nơi có nguồn lực hạn chế. Nhận biết và can thiệp sớm là rất quan trọng để ngăn ngừa tổn thương thần kinh không hồi phục. Một nghiên cứu trên 66 thanh thiếu niên và người lớn mắc hội chứng thần kinh do thiếu vitamin B12 cho thấy 69,7% có các đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh và 54,5% có các nghiên cứu dẫn truyền thần kinh bất thường, hầu hết trong số đó có các đặc điểm hỗn hợp của bệnh sợi trục và bệnh thoái hóa myelin. Sinh thiết dây thần kinh ở giai đoạn đầu phù hợp với thoái hóa sợi trục cấp tính, và ở giai đoạn sau cho thấy bệnh lý sợi trục mãn tính với sự mất myelin thứ phát.

Với việc bổ sung và quản lý các nguyên nhân cơ bản một cách thích hợp, các thông số dẫn truyền thần kinh và kết quả lâm sàng sẽ cải thiện trong vòng 6 tháng.

Trẻ em bị suy dinh dưỡng năng lượng protein, bệnh gan tắc nghẽn kéo dài, kém hấp thu mãn tính ở ruột và xơ nang có nguy cơ mắc hội chứng thần kinh tiến triển do hấp thu vitamin E bị khiếm khuyết hoặc không đầy đủ. Thiếu vitamin E cũng là nguyên nhân chính gây ra bệnh đa dây thần kinh xảy ra ở trẻ em bị abetalipoprotein huyết hoặc giảm betalipoprotein huyết. Những tình trạng này là rối loạn gen lặn nhiễm sắc thể thường trong quá trình tổng hợp beta-lipoprotein do đột biến protein chuyển triglycerid microsome (microsomal triglyceride transfer protein - MTTP) hoặc gen APOB tương ứng. Trẻ em bị ảnh hưởng phát triển rung giật nhãn cầu, liệt nhìn (đặc biệt là nhìn thẳng), viêm võng mạc sắc tố, quáng gà, mất điều hòa, mất phản xạ cũng như suy giảm nhận thức về vị trí và rung động. Các đặc điểm thần kinh có thể biểu hiện rõ ràng khi trẻ 2 tuổi, với một phần ba trẻ em bị ảnh hưởng có triệu chứng khi trẻ 10 tuổi. Khuyết tật trí tuệ ảnh hưởng đến tỷ lệ tương tự. Kiểu hình lâm sàng có thể bắt chước bệnh mất điều hòa Friedreich (thất điều) và các bệnh mất điều hòa spinocerebellar nguyên phát tương tự khác. Abetalipoproteinemia có thể điều trị được thông qua việc bổ sung các vitamin tan trong chất béo và điều chỉnh chế độ ăn uống.

Tình trạng kém hấp thu vitamin E cũng có thể xảy ra do thiếu vitamin E đơn độc có tính chất gia đình do đột biến gen chuyển protein alpha-tocopherol (TTP1) và được gọi là chứng mất điều hòa thiếu vitamin E (AVED). Các đặc tính chống oxy hóa của vitamin E có vai trò điều chỉnh độc tính thần kinh glutamate. Trong tình trạng di truyền này, sự thất bại trong việc hấp thu vitamin E vào các lipoprotein tỷ trọng thấp trong huyết tương làm suy yếu quá trình tái tạo bình thường của vitamin E. Các đặc điểm lâm sàng của AVED bao gồm rối loạn vận ngôn, mất điều hòa tiến triển, suy nhược, mất phản xạ gân sâu và suy giảm khả năng nhận cảm, không có hoặc có nồng độ vitamin E huyết thanh rất thấp trong trường hợp không có hạ lipid máu hoặc kém hấp thu chất béo. Các triệu chứng thường bắt đầu từ 3 đến 13 tuổi (khoảng 2–37 tuổi). Bệnh nhân AVED thường không bị bệnh võng mạc hoặc liệt vận nhãn. Có thể xảy ra các phản ứng của lòng bàn chân hướng lên, run (đặc biệt là run ở đầu) và loạn trương lực cơ khi cử động.

Các nghiên cứu tiềm năng gợi lên cảm giác thân thể xác nhận chức năng cột sau bất thường. Một bệnh thần kinh cảm giác với dẫn truyền vận động bình thường và không có hoặc giảm rõ rệt điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP) thường được ghi nhận trong các nghiên cứu sinh lý thần kinh. Sinh thiết dây thần kinh thường cho thấy sợi trục bị mất. Giải quyết lâm sàng, cũng như cải thiện dẫn truyền cảm giác bất thường và tiềm năng gợi lên, được báo cáo với việc bổ sung vitamin E trong chế độ ăn uống (lên đến 800mg/ngày). Can thiệp sớm trong quá trình bệnh thường dẫn đến kết quả tốt hơn, nhưng một số bệnh nhân kháng thuốc ngay cả khi được bổ sung kịp thời.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)