Bệnh bạch hầu vẫn là mối đe dọa đối với sức khỏe con người

Những thay đổi trong dịch tễ học của bệnh bạch hầu đang diễn ra trên toàn thế giới. Một tỷ lệ lớn người lớn ở nhiều nước công nghiệp hóa và đang phát triển hiện dễ mắc bệnh bạch hầu. Miễn dịch do vắc-xin gây ra suy yếu theo thời gian trừ khi được tiêm nhắc lại định kỳ hoặc tiếp xúc với vi khuẩn Corynebacterium diphtheriae sinh độc tố. Khoảng cách miễn dịch ở người lớn kết hợp với số lượng lớn trẻ em dễ mắc bệnh tạo ra khả năng xảy ra các đợt dịch mới trên diện rộng. Các trường hợp khẩn cấp về dịch bệnh có thể không lâu nữa sẽ xảy ra ở các quốc gia đang trải qua quá trình công nghiệp hóa nhanh chóng hoặc đang trải qua tình trạng bất ổn chính trị xã hội, nơi có nhiều yếu tố được cho là quan trọng trong việc gây ra dịch bệnh như di cư ồ ạt của dân số và điều kiện vệ sinh và kinh tế khó khăn. Sự lưu hành liên tục của vi khuẩn C. diphtheriae sinh độc tố nhấn mạnh đến nhu cầu phải nhận thức được các đặc điểm dịch tễ học, dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng của bệnh bạch hầu trong thời đại vắc-xin để các trường hợp có thể được chẩn đoán và điều trị kịp thời, và có thể thực hiện các biện pháp y tế công cộng tiếp theo để ngăn chặn căn bệnh nghiêm trọng này. 

Tỷ lệ mắc bệnh có liên quan đến tình trạng tiêm chủng kém và độ tuổi mẫu giáo. Bệnh lâm sàng xảy ra ở cả những người dễ mắc bệnh chưa được tiêm vắc-xin và những người có tiền sử tiêm vắc-xin trước đó. Trong một đợt bùng phát ở một tiểu bang phía bắc, chỉ có 25% trẻ em có tiền sử tiêm chủng trước đó. Trong giai đoạn trước, tổng cộng có 27.134 trường hợp mắc bệnh bạch hầu được báo cáo với các cơ quan y tế công cộng địa phương. Gần một nửa số trường hợp được báo cáo ở khu vực Đông Bắc. Chỉ có 9% (2409) trong số các trường hợp này được báo cáo trong những năm 1990. Một số lượng lớn các trường hợp (715; 26%) cũng được báo cáo ở khu vực Đông Nam (Funasa 2002). Mặc dù bệnh bạch hầu được cho là đang giảm ở Brazil, căn bệnh này vẫn lưu hành ở hầu hết các tiểu bang trong hai thập kỷ qua với tỷ lệ tử vong trong khoảng từ 5% đến 10%.

Người ta phát hiện thấy người mang vi khuẩn C. diphtheriae trên da (13,9% với trực khuẩn không sinh độc tố và 1,19% với trực khuẩn sinh độc tố) trong số học sinh tại thành phố Rio de Janeiro. Trực khuẩn bạch hầu được phát hiện lây nhiễm cho 15,09% các loại tổn thương liên quan bao gồm loét da, loét, vết trầy xước nhiễm trùng thứ phát, chốc lở, vết bỏng nhiễm trùng và thậm chí cả móng mọc ngược (Nogueira và cộng sự, 1986).

Trong những năm qua, C. diphtheriae được phát hiện gây nhiễm các vị trí giải phẫu bất thường như tai, kết mạc và âm đạo. Những người lạm dụng ma túy đồng tính, song tính hoặc mắc AIDS có nguy cơ mắc bệnh rất cao. Gần đây, có hai trường hợp minh họa cho sự tồn tại dai dẳng của C. diphtheriae trong cộng đồng nói chung và khả năng gây bệnh liên tục ở những cá nhân mắc bệnh tân sinh.

Nhiễm trùng toàn thân do C. diphtheriae cũng là vấn đề đáng quan tâm ở Pháp. Các trường hợp viêm nội tâm mạc do các chủng không sinh độc tố cũng được báo cáo ở Thụy Sĩ, Úc và Argentina. Một trường hợp tử vong do viêm nội tâm mạc do chủng C. diphtheriae sinh độc tố của kiểu sinh học lên men sucrose không điển hình đã được báo cáo ở Rio de Janeiro, Brazil. 

Nhiễm trùng C. diphtheriae nên được nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào sống gần vùng lưu hành, nơi có thể xảy ra các đợt bùng phát có ý nghĩa lâm sàng trong tương lai. Tuy nhiên, hiện nay, hầu hết các bác sĩ đều có ít kinh nghiệm trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh bạch hầu. Thành công trong việc ngăn ngừa căn bệnh này cũng khiến nhiều phòng thí nghiệm không xác định được C. diphtheriae. Xu hướng bỏ qua các tác nhân gây bệnh như C. diphtheriae có thể dẫn đến việc điều trị chậm trễ hoặc không phù hợp. Cần duy trì mức độ nhận thức cao về bệnh bạch hầu trên lâm sàng, điều tra kịp thời các trường hợp lẻ tẻ với việc xác định và quản lý có hệ thống những người tiếp xúc gần để ngăn ngừa sự phát tán của trực khuẩn bạch hầu.

Vì bệnh bạch hầu hô hấp có thể tiến triển nhanh chóng, nên cần duy trì chỉ số nghi ngờ cao. Các đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân chưa tiêm vắc-xin vẫn tương tự như những đặc điểm được quan sát thấy trong thời kỳ trước khi tiêm vắc-xin. Mặc dù độ tuổi trung bình của bệnh nhân đã chuyển sang cao hơn, bệnh bạch hầu vẫn là một căn bệnh có khả năng gây tử vong, biểu hiện bằng viêm họng màng trên lâm sàng, thường có biến chứng viêm cơ tim và ít gặp hơn là viêm dây thần kinh và nhiễm trùng đường hô hấp đồng thời - viêm phổi hoặc viêm phế quản. Cần chú ý đến các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở, nhiễm độc toàn thân cấp tính và viêm cơ tim và viêm dây thần kinh do độc tố. Viêm cơ tim có thể biểu hiện cấp tính, với suy tim sung huyết và suy tuần hoàn, hoặc âm thầm hơn, với khó thở tiến triển, yếu, tiếng tim giảm và nhịp phi mã. Các bất thường trên điện tâm đồ như biến đổi sóng T và block tim độ một có thể xảy ra khi không có dấu hiệu lâm sàng và tiến triển thành block nặng, phân ly nhĩ thất và các loạn nhịp tim có khả năng gây tử vong khác. Tắc nghẽn đường thở cơ học và viêm cơ tim là nguyên nhân gây ra hầu hết các ca tử vong liên quan đến bệnh bạch hầu. Độc tính tim mạch có thể rõ ràng dẫn đến tê liệt hô hấp (Farizo et al. 1993, Macambira et al. 1994, Usmanov et al. 2000).

Trong đợt bùng phát bệnh bạch hầu, bệnh viêm mũi họng không có màng xuất hiện ở 67,5% bệnh nhân; 1,8% bệnh nhân có màng ở thanh quản hoặc đường hô hấp dưới; 2,3% tử vong. Đối với 98% bệnh nhân, chẩn đoán được xác nhận bằng nuôi cấy họng dương tính phát triển các chủng sinh độc tố (Rakhmanova và cộng sự, 1996). Bệnh nhân cũng có thể biểu hiện một trong những biến chứng do độc tố gây ra của bệnh mà không có bất kỳ bằng chứng nổi bật nào về nhiễm trùng mũi họng tại chỗ.

Sức khỏe kém nói chung và cơ chế bảo vệ hô hấp suy yếu cũng khiến cá nhân dễ mắc tác nhân gây bệnh bạch hầu. Nghiên cứu về khả năng miễn dịch với bệnh bạch hầu ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển cho thấy khoảng 30% không có khả năng miễn dịch chống bạch hầu. Một nửa số bệnh nhân (35%) có khả năng miễn dịch chống bạch hầu biểu hiện mức kháng thể thấp hơn (Buzzi & Sala 1980). Các chủng C. diphtheriae được phân lập từ các mẫu rửa phế nang và tổn thương da ung thư của những người lớn nhập viện mắc bệnh u nguyên bào. Bệnh nhân đầu tiên biểu hiện bệnh tim sung huyết và phát triển một căn bệnh tiến triển nhanh chóng gây tử vong. Bệnh nhân thứ hai đã hồi phục tốt sau khi cắt bỏ mô bị khối u xâm lấn và lấy lại trạng thái sức khỏe ban đầu (Mattos-Guaraldi và cộng sự 2001c). Trẻ em mắc bệnh ác tính đang được điều trị bằng hóa trị không nên bị từ chối tiêm vắc-xin hoạt động (Orgel và cộng sự, 1977). 

Dịch bệnh bạch hầu tồi tệ nhất trong kỷ nguyên sau tiêm chủng đã thu hút sự chú ý đến sự hiểu biết chưa đầy đủ về dịch tễ học của bệnh bạch hầu và các yếu tố độc lực của C. diphtheriae. Các yếu tố vật chủ (như khả năng miễn dịch chống vi khuẩn) có thể góp phần vào khả năng gây dịch của một chủng mới du nhập, nhưng các yếu tố vi khuẩn không thể bị loại trừ. Tuy nhiên, các yếu tố vi khuẩn phân biệt dịch bệnh với các chủng đặc hữu vẫn chưa được xác định. Thực tế là các dòng dịch bệnh cụ thể chịu trách nhiệm cho các đợt bùng phát bạch hầu nghiêm trọng với hàng nghìn ca tử vong ở các nước công nghiệp hóa đưa ra lập luận rằng các yếu tố độc lực của C. diphtheriae, ngoài độc tố, là quan trọng đối với khả năng gây bệnh cho người. Sự xuất hiện của bệnh bạch hầu ở những người đã được tiêm chủng, tần suất ngày càng tăng của các trường hợp viêm nội tâm mạc do các dòng vi khuẩn xâm lấn không sinh độc tố liên quan đến sự phổ biến của một loại vi khuẩn C. diphtheriae var. mitis không điển hình gây ra tỷ lệ tử vong cao do bệnh bạch hầu đường hô hấp ở Brazil cũng chỉ ra tầm quan trọng của các yếu tố vi khuẩn khác.

C. diphtheriae có khả năng vượt qua các điều kiện của vật chủ, một phần bằng cách sản xuất siderophore hoặc các cơ chế hấp thụ sắt khác cho phép chúng biểu hiện các yếu tố độc lực như độc tố và enzyme. Các kết quả gần đây cũng ngụ ý việc điều chỉnh sự bám dính và sản xuất chất nhờn như một phần của phản ứng toàn cầu đối với các điều kiện môi trường hạn chế sắt bao gồm việc giải ức chế các gen tổng hợp cytotoxin và siderophore và vận chuyển các phức hợp Fe (III)-siderophore (Moreira et al. 2003).

Sự khác biệt về độ bám dính giữa các chủng bạch hầu có thể liên quan đến sự phổ biến của một kiểu sinh học so với kiểu sinh học khác (Mattos-Guaraldi & Formiga 1991a,b). Hoạt động bám dính rất quan trọng đối với quá trình xâm chiếm và gây bệnh của các loài vi khuẩn. Một số phương pháp tiếp cận chính và những phát triển mới trong nghiên cứu về cơ sở phân tử của quá trình bám dính của C. diphtheriae được xem xét cùng với thảo luận về tầm quan trọng tiềm tàng của haemagglutinin, cặn đường lộ ra, hydrophobin và enzyme trans sialidase như chất bám dính của các chủng có kiểu sinh học lên men và không lên men sucrose (Mattos-Guaraldi et al. 2000a).

Gần đây, các protein bề mặt vi khuẩn 67 và 72 kDa, được đặt tên là 67-72 p, đã được phân lập và liên quan đến sự bám dính của C. diphtheriae vào hồng cầu người. 67-72p không có tua có thể đóng vai trò quan trọng trong sự bám dính của vi khuẩn vào các tế bào vật chủ khác nhau, tạo điều kiện cho bước đầu trong quá trình sinh bệnh của C. diphtheriae (Colombo và cộng sự , 2001). Mặc dù trực khuẩn bạch hầu thường được coi là loài xâm chiếm ngoại bào (Funasa, 2002), các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra khả năng sống sót của C. diphtheriae trong các tế bào biểu mô nuôi cấy. Do đó, việc xâm nhập vào các tế bào biểu mô có thể cung cấp một hốc được bảo vệ cho sự sống sót của trực khuẩn bạch hầu sinh độc tố, điều này có thể giúp giải thích khả năng tồn tại của C. diphtheriae trong đường hô hấp mặc dù đã có liệu pháp kháng khuẩn và đáp ứng với thuốc giải độc. Ngoài ra, sự xâm lấn cũng có thể liên quan trong cơ thể sống, cho phép C. diphtheriae phá vỡ hàng rào tế bào biểu mô và xâm nhập vào các mô sâu hơn (Hirata Jr và cộng sự, 2002).

Các biện pháp kiểm soát dịch bệnh ban đầu được áp dụng nhằm cải thiện tỷ lệ bao phủ thường xuyên ở trẻ em và tiêm chủng cho người lớn trong các nhóm nghề nghiệp "có nguy cơ cao" đã không thành công. Cách tiếp cận truyền thống được sử dụng để kiểm soát bệnh bạch hầu và sự chậm trễ trong việc triển khai các biện pháp chuyên sâu hơn đã dẫn đến sự lây lan nhanh chóng của dịch bệnh. Các nỗ lực tập trung vào việc tiêm chủng cho người lớn tại nơi làm việc, tiếp theo là những người lớn không làm việc. Kế hoạch hành động phối hợp để kiểm soát dịch bệnh bạch hầu, được WHO xây dựng với sự hợp tác chặt chẽ của các chính phủ và cơ quan quốc tế khác, dựa trên việc bắt đầu tiêm chủng hàng loạt càng nhanh càng tốt cho tất cả các nhóm tuổi trong dân số; phát hiện sớm và quản lý đúng các trường hợp mắc bệnh bạch hầu; xác định sớm và quản lý đúng những người tiếp xúc gần với các trường hợp mắc bệnh bạch hầu.

Mặc dù có tiến bộ chung, các đại dịch tàn khốc trong lịch sử loài người đã xảy ra vào thế kỷ XX. Sự tái phát của bệnh bạch hầu cảnh báo về khả năng xảy ra các đại dịch của các bệnh có thể phòng ngừa bằng vắc-xin ở những nơi khác. Sự lưu hành của các chủng sinh độc tố tiếp tục gây ra mối đe dọa đối với các nước công nghiệp hóa và đang phát triển và đòi hỏi phải đạt được và duy trì phạm vi bao phủ cao bằng vắc-xin chứa độc tố bạch hầu ở cả trẻ em và người lớn. Đại dịch bạch hầu tồi tệ nhất trong những thập kỷ qua đã buộc một thế hệ bác sĩ lâm sàng, phòng xét nghiệm và nhà dịch tễ học mới trên toàn thế giới phải học lại những bài học cũ và phát triển các phương pháp mới trong việc phòng ngừa, kiểm soát và điều trị bệnh bạch hầu.

BS. Nguyễn Yến (Thọ Xuân Đường)