Mối liên quan giữa rung nhĩ và bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Rung nhĩ là một loạn nhịp tim phổ biến và bệnh trào ngược dạ dày thực quản rất phổ biến. Hai căn bệnh phổ biến này có chung một số yếu tố tiền căn như lối sống và lão hóa, và tình trạng viêm và stress oxy hóa đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển và tiến triển của chúng. Các trường hợp rung nhĩ tình cờ được điều trị thành công bằng thuốc ức chế bơm proton được áp dụng cho bệnh trào ngược dạ dày thực quản đồng thời đã được báo cáo rải rác. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây ra sự khởi phát và duy trì rung nhĩ. Điều này là do ảnh hưởng của dây thần kinh tự chủ, chèn ép cơ học và lan truyền tình trạng viêm tại chỗ do tâm nhĩ trái và thực quản dưới gần nhau. Trong khi đó, rung nhĩ cũng phát triển bệnh trào ngược dạ dày thực quản do các tác động cơ học và viêm của tâm nhĩ trái đặc trưng bởi sự tái cấu trúc và viêm. Mối liên hệ chặt chẽ giữa rung nhĩ với bệnh trào ngược dạ dày thực quản không chỉ giới hạn ở tương tác tự nhiên của chúng, tức là điều trị rung nhĩ bằng dược lý hoặc không dùng dược lý được báo cáo là làm trầm trọng thêm bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Nhiều loại thuốc tim mạch (thuốc chống đông máu, thuốc đối kháng canxi và nitrat) gây tổn thương niêm mạc thực quản và giãn cơ thắt thực quản dưới thúc đẩy trào ngược axit. 

Rung nhĩ là loạn nhịp tim phổ biến nhất gặp phải trong thực hành tim mạch. Rung nhĩ xảy ra ở 1%-2% dân số nói chung và tỷ lệ mắc bệnh tăng gấp đôi hoặc gấp ba trong hai hoặc ba thập kỷ tiếp theo. Xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc rung nhĩ  này được coi là do nhiều tình trạng như dân số già đi, thay đổi lối sống và kiểm soát không đầy đủ các yếu tố nguy cơ tim mạch. Trên thực tế, kiểm soát chặt chẽ tăng huyết áp, tiểu đường, ngưng thở khi ngủ và béo phì ngăn ngừa sự tiến triển và tái phát của rung nhĩ. Có liên quan đến suy giảm chất lượng cuộc sống và nhiều bệnh đi kèm bao gồm đột quỵ do tim và suy tim. 

Trào ngược dạ dày thực quản là rối loạn dạ dày thực quản phổ biến nhất và đang gia tăng ở các nước phát triển. Nguyên nhân là do lối sống không phù hợp ở độ tuổi trung niên như ăn quá nhiều, béo phì, ngưng thở khi ngủ và thoát vị hoành ở người cao tuổi. Vì độ tuổi dễ mắc rung nhĩ trùng với trào ngược dạ dày thực quản, nên người ta đã đưa ra giả thuyết về mối quan hệ nhân quả giữa rung nhĩ  và trào ngược dạ dày thực quản. Vì chúng tôi gặp phải một trường hợp rung nhĩ kịch phát được điều trị thành công bằng thuốc ức chế bơm proton dùng cho Trào ngược dạ dày thực quản đồng thời, nên chúng tôi đã nghiên cứu mối quan hệ giữa rung nhĩ và trào ngược dạ dày thực quảntrong phòng thí nghiệm. Trong bài viết này, chúng tôi xem xét mối liên hệ tiềm ẩn của hai căn bệnh phổ biến này bao gồm cả các cuộc điều tra của chúng tôi và nhấn mạnh rằng mối liên hệ này không phải là ngẫu nhiên, tức là hai căn bệnh phổ biến này có mối liên hệ tự nhiên và các phương pháp điều trị rung nhĩ ảnh hưởng đến trào ngược dạ dày thực quản và ngược lại bất kể phương pháp điều trị là dược lý hay không dược lý. 

Một số nghiên cứu dịch tễ học đã làm rõ trào ngược dạ dày thực quản đóng vai trò quan trọng trong việc kích hoạt và thúc đẩy rung nhĩ. Huang và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu dựa trên dân số và chứng minh tỷ lệ mắc rung nhĩ trong tương lai cao hơn ở những bệnh nhân mắc trào ngược dạ dày thực quản so với nhóm đối chứng (HR là 1,31, khoảng tin cậy 95% [CI] là 1,06-1,61, P  = 0,013). Bunch và cộng sự đã báo cáo những phát hiện tạm thời tương tự về mối liên quan giữa trào ngược axit và rung nhĩ trong tương lai (HR là 1,94, CI 95% là 1,35-2,78, P  < 0,001) chỉ khi có viêm thực quản. Tuy nhiên, họ đã cho thấy kết quả trái ngược nhau về mối liên hệ giữa trào ngược dạ dày thực quản và rung nhĩ (HR là 0,81, 95% CI là 0,68-0,96, P  = 0,014) sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác trong một nghiên cứu được. Một lý do có thể dẫn đến sự khác biệt là rung nhĩ không có triệu chứng, cận lâm sàng không được phát hiện trong các nghiên cứu mẫu lớn này sử dụng các tập dữ liệu theo nhóm. 

Mối quan hệ nhân quả giữa rung nhĩ và trào ngược dạ dày thực quản có thể dựa trên ba yếu tố chính, chẳng hạn như (a) kích hoạt dây thần kinh tự chủ, (b) kích thích cơ học của thực quản với tâm nhĩ trái do gần về mặt giải phẫu và (c) viêm thực quản gây ra sự phát triển của viêm màng ngoài tim tại chỗ hoặc viêm cơ tim nhĩ.

Kích thích thực quản bằng hóa chất do tiếp xúc với axit cũng điều chỉnh hoạt động thần kinh tự chủ của con người. Cuomo và cộng sự đã chứng minh mối quan hệ tích cực rõ ràng (n = 12) và mối quan hệ tiêu cực (n = 6) giữa độ pH thực quản và LF/HF ở những bệnh nhân loạn nhịp tim có trào ngược dạ dày thực quản (n = 18) nhưng không có mối quan hệ nào ở những bệnh nhân (n = 9) bằng cách tưới máu axit thực quản khi theo dõi đồng thời Holter và độ pH . Những điều này chỉ ra rằng trào ngược axit làm tăng cường hoạt động của dây thần kinh phế vị hướng tâm ở phần lớn bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản và loạn nhịp tim đi kèm. Tăng trương lực phế vị làm giảm độ trơ của tâm nhĩ một cách không đồng nhất dẫn đến sự phát triển của rung nhĩ. Tiếp xúc với axit thực quản cũng có tác động tiềm tàng đến lưu lượng máu động mạch vành. Vào những năm 1990, Chauhan và cộng sự  đã chứng minh sự giảm lưu lượng động mạch vành do nhỏ axit vào thực quản ở người. Họ chứng minh rằng hiện tượng này được trung gian bởi phản xạ tự chủ và đưa ra giả thuyết rằng đây là một trong những nguyên nhân chính gây ra hội chứng X, đặc trưng bởi cơn đau thắt ngực điển hình mặc dù động mạch vành bình thường.

Thành sau của tâm nhĩ trái được ngăn cách với lớp màng ngoài thực quản bằng lớp mô liên kết mỏng dày 1-4 mm. Hoạt động cơ học của tâm nhĩ trái trong chu kỳ tim được phản ánh qua chuyển động của thành thực quản dưới được quan sát thấy bằng nội soi. Thoát vị khe thực quản, một trong những nguyên nhân cơ bản của trào ngược dạ dày thực quản, đang gia tăng ở Nhật Bản do tình trạng gù lưng ở người cao tuổi và thiếu vận động thể chất hoặc tiêu thụ quá nhiều thức ăn ở độ tuổi trung niên. Phần dạ dày trong lồng ngực hoạt động như một túi axit và chèn ép tâm nhĩ trái. Tiếp xúc cơ học và kích ứng do thoát vị ở tâm nhĩ trái hoặc tĩnh mạch phổi có khả năng góp phần gây ra sự phóng điện lạc chỗ dẫn đến gánh nặng rung nhĩ ở những bệnh nhân bị thoát vị khe thực quản. Trên thực tế, một số trường hợp rung nhĩ kịch phát được điều trị thành công bằng cách sửa chữa thoát vị đi kèm đã được báo cáo. Ngoài ra, Roy và cộng sự đã nghiên cứu tỷ lệ AF ở những bệnh nhân bị thoát vị so với dân số nói chung từ năm 1976 đến năm 2006 tại Phòng khám Mayo ở Rochester, Minnesota. Họ kết luận rằng sự phát triển của rung nhĩ thường xuyên xảy ra ở những bệnh nhân bị thoát vị, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ, cho thấy tình trạng chèn ép cơ học mạn tính ở nhĩ trái là nguyên nhân gây ra rung nhĩ trong tương lai.

Trong những năm gần đây, có thể chấp nhận rằng tình trạng viêm tại chỗ hoặc toàn thân là một yếu tố nguy cơ đối với rung nhĩ. Quá trình viêm được biết là kích hoạt rung nhĩ mới khởi phát, duy trì  và cho phép rung nhĩ tái phát sau khi cắt bỏ. Mà không có bất kỳ bệnh tim cấu trúc nào được gọi là rung nhĩ đơn độc. Tuy nhiên, viêm cơ tim nhĩ được xác nhận trong 66% mẫu sinh thiết nhĩ ở những bệnh nhân bị rung nhĩ đơn độc. So với các yếu tố nguy cơ thông thường đối với AF (tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh phổi và tuyến giáp), các yếu tố nguy cơ mới (hội chứng chuyển hóa và các thành phần riêng lẻ của nó) thường được đặc trưng bởi tình trạng viêm dai dẳng mức độ thấp. Trào ngược dạ dày thực quản cũng được gây ra bởi tình trạng viêm hóa học do tiếp xúc với axit niêm mạc thực quản. Sự lan truyền của tình trạng viêm khu vực vào tâm nhĩ trái qua lớp mỏng gây ra viêm màng ngoài tim tại chỗ hoặc viêm cơ tim nhĩ. Trào ngược axit cũng có thể giải phóng các chất trung gian gây viêm như interleukin (IL)-1β và IL-6. Các cytokine gây viêm này cũng tham gia vào quá trình sinh bệnh. Trên thực tế, protein C phản ứng là một chỉ số của tình trạng viêm mãn tính có tương quan với tỷ lệ mắc bệnh, hiệu quả khử rung tim, tái phát và tiên lượng của rung nhĩ. Rung nhĩ và trào ngược dạ dày thực quản có thể là những đối tác bổ sung cho nhau, chia sẻ các chất trung gian gây viêm chung, giúp duy trì và tiến triển hai bệnh này.

Một số nghiên cứu lâm sàng đã ghi nhận rung nhĩ là nguyên nhân tiềm ẩn của trào ngược dạ dày thực quản. Shimazu và cộng sự đã nghiên cứu mối quan hệ giữa trào ngược dạ dày thực quản có triệu chứng và các đặc điểm ban đầu của bệnh nhân ngoại trú và kết luận rằng rung nhĩ đơn độc góp phần vào sự phát triển của trào ngược dạ dày thực quản. Họ đã ghi danh những bệnh nhân bị rung nhĩ van tim và không van tim vào nghiên cứu ca chứng của họ. Tương tự như vậy, Kubota và cộng sự tập trung vào rung nhĩ không van tim và báo cáo rằng trào ngược dạ dày thực quản có triệu chứng phổ biến theo thứ tự bệnh nhân bị rung nhĩ vĩnh viễn, kịch phát và sau đó là nhịp xoang. Mặc dù các nghiên cứu này là nghiên cứu đa trung tâm, nhưng họ đã sàng lọc trào ngược dạ dày thực quảnbằng bảng câu hỏi tự trả lời cho thấy độ nhạy là 62%, độ đặc hiệu là 59% và độ chính xác chẩn đoán là 60% so với nội soi. 

Cho đến nay, cơ chế chính xác của rung nhĩ như một nguyên nhân tiềm ẩn của trào ngược dạ dày thực quản vẫn chưa có kết luận. Tuy nhiên, một số khả năng được đưa ra bao gồm tương tác cơ học và quá trình viêm. Sự tiến triển của rung nhĩ được đặc trưng bởi sự tái cấu trúc về điện và cấu trúc của tâm nhĩ và các chất trung gian gây viêm có liên quan đến sự phát triển, tái phát và tiên lượng của rung nhĩ. 

Nhiều loại thuốc tim và không phải tim có liên quan đến sự phát triển của trào ngược dạ dày thực quản. Mặc dù các loại thuốc không phải tìm như thuốc chống viêm không steroid, thuốc kháng cholinergic và thuốc chủ vận β được báo cáo là gây ra bệnh. Vì trào ngược dạ dày thực quản là một bệnh tiêu biểu gây ra đau ngực không phải tim và các loại thuốc tim có thể được kê đơn thường xuyên cho những bệnh nhân phàn nàn về đau ngực không phải tìm  trong thực hành chung. Nakaji và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của các loại thuốc tim phổ biến đến sự phát triển của trào ngược dạ dày thực quản bằng khảo sát bảng câu hỏi đa trung tâm. Họ kết luận rằng cả thuốc chẹn kênh canxi và warfarin đều là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với trào ngược dạ dày thực quản có triệu chứng. Mặc dù thuốc chẹn kênh canxi và nitrat có thể có hiệu quả đối với đau ngực không phải tim tiềm ẩn do nhu động thực quản co thắt, những loại thuốc này gây giãn cơ thắt thực quản dưới, làm suy yếu khả năng thanh thải của thực quản và cho phép trào ngược axit. Thuốc chẹn kênh canxi được sử dụng rộng rãi để kiểm soát nhịp tim ở những bệnh nhân bị rung nhĩ, và nitrat cũng vậy đối với bệnh tim mạch vành đồng mắc.

Rò nhĩ thực quản là biến chứng thảm khốc của cắt đốt rung nhĩ với tỷ lệ mắc 0,03%-1,5% mỗi năm. Mặc dù có báo cáo về kết quả trái ngược nhau liên quan đến sự hình thành rò nhĩ thực quản, loét thực quản do tổn thương nhiệt được coi là tổn thương tiền thân của rò nhĩ thực quản và trào ngược axit được cho là làm trầm trọng thêm tình trạng loét ở lỗ rò. "Thuyết hai đòn" này đối với sự phát triển của rò nhĩ thực quản được hỗ trợ bởi các kết quả sau, tức là, (a) tổn thương thực quản do nhiệt có liên quan đến trào ngược axit do hậu quả của tổn thương dây thần kinh phế vị quanh thực quản, (b) việc sử dụng dự phòng được khuyến cáo cao để ngăn ngừa sự phát triển của rò nhĩ thực quản, và (c) sự hình thành rò nhĩ thực quản là biến chứng chậm trễ của quy trình cắt đốt. Trên thực tế, đôi khi có báo cáo về tình trạng giãn dạ dày cấp tính và giảm nhu động dạ dày ở những bệnh nhân rung nhĩ trải qua quá trình cắt đốt. Loại liệt dạ dày sau cắt đốt này được coi là một tác dụng phụ của quy trình cắt đốt gây tổn thương dây thần kinh phế vị quanh thực quản. Ngược lại với những tác hại có thể xảy ra của việc cắt bỏ rung nhĩ trên các tổn thương thực quản, phương pháp điều trị trào ngược dạ dày thực quản không dùng thuốc có thể có cơ hội bổ sung cô lập tĩnh mạch phổi  như một phương pháp điều trị.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản và rung nhĩ có chung nhiều yếu tố nguy cơ bao gồm lão hóa và nhiều bệnh liên quan đến lối sống, thường có đặc điểm là tình trạng viêm dai dẳng. Ngoài mối liên hệ tự nhiên này giữa trào ngược dạ dày thực quản và rung nhĩ, can thiệp điều trị rung nhĩ, dù là dược lý hay không dược lý, đều có nguy cơ tiềm ẩn gây ra trào ngược dạ dày thực quản. Nhiều loại thuốc tim có sẵn để kiểm soát nhịp tim và phòng ngừa đột quỵ ở rung nhĩ làm trầm trọng thêm trào ngược dạ dày thực quản.

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)