Điều trị tăng huyết áp thai kỳ

Chẩn đoán tăng huyết áp trong thai kỳ cần được theo dõi chặt chẽ hơn, đặc biệt nếu được chẩn đoán sau 20 tuần tuổi thai. Đo huyết áp tại nhà đang được xem xét như một phương tiện cải thiện việc theo dõi trong giai đoạn này và phát hiện tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn giấu và tăng huyết áp kéo dài. Vai trò đầu tiên của việc theo dõi huyết áp tại nhà là xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Mặc dù tỷ lệ chính xác của tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp tại bệnh viện không có ở nhà vẫn chưa được biết rõ, ACOG khuyến nghị theo dõi huyết áp cấp cứu cho những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh. Ngoài ra, theo dõi huyết áp tại nhà có thể xác định tăng huyết áp ẩn, khi huyết áp bình thường tại phòng khám nhưng lại tăng tại nhà. Vai trò thứ hai của việc theo dõi huyết áp là cải thiện sự thuận tiện cho những bệnh nhân cần theo dõi thêm.

Đối với những người có nguy cơ bị các kết quả bất lợi trong thời kỳ chu sinh, việc theo dõi huyết áp tại nhà có thể đóng một vai trò trong việc chẩn đoán sớm các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ. Cuối cùng, việc theo dõi huyết áp lưu động có thể dự đoán sự hạn chế tăng trưởng của thai nhi tốt hơn so với các bài đọc tại phòng khám. Điều nữa cần lưu ý là mặc dù việc theo dõi huyết áp tại nhà có thể quan trọng, nhưng kết quả đo phải được xác nhận bằng kết quả của máy đo huyết áp phòng khám.

Trong lịch sử, nhiều loại thuốc đã được sử dụng để hạ huyết áp cấp tính, bao gồm hydralazine, nhiều loại thuốc chẹn kênh canxi, methyldopa, diazoxide, prostacyclin, ketanserin urapidil, prazosin, isosorbide và thậm chí cả magie sulfat. Được sử dụng phổ biến nhất trong những năm gần đây là hydralazine tiêm tĩnh mạch, labetalol tiêm tĩnh mạch và thuốc chẹn kênh canxi (đặc biệt là nifedipine đường uống tác dụng ngắn).

Hydralazine có thể không được ưa chuộng, vì hai phân tích tổng hợp đã chứng minh rằng phụ nữ mang thai dùng thuốc chẹn kênh canxi ít có khả năng bị huyết áp cao dai dẳng khi so sánh với đối với những người được điều trị bằng hydralazin. Một đánh giá cũng gợi ý rằng hydralazine có liên quan đến sự gia tăng tổng thể tình trạng hạ huyết áp bất lợi ở mẹ, mổ lấy thai, nhau bong non, thiểu niệu và nhiều tác dụng phụ khác đối với nhịp tim của thai nhi và điểm Apgar 1 phút thấp so với các thuốc hạ huyết áp khác. Người ta đã cố gắng so sánh nifedipine đường uống với labetalol đường tĩnh mạch, nhưng phân tích tổng hợp gần đây nhất của bảy nghiên cứu (363 cặp mẹ-con) chỉ cho thấy tác dụng phụ được báo cáo ở người mẹ giảm đáng kể về mặt thống kê ở những người được điều trị bằng nifedipine.

Điều đáng nói là một thử nghiệm mù ba, có đối chứng với giả dược, trên một nhóm nhỏ (34 bệnh nhân) được chẩn đoán bị tiền sản giật nặng và được điều trị bằng magie sulfat, đã so sánh nifedipine ngậm dưới lưỡi với nitroglycerin tiêm tĩnh mạch. Nghiên cứu cho thấy phản ứng hạ huyết áp lớn hơn và nhanh hơn, ít thay đổi hơn ở nhóm nitroglycerin và không có thay đổi đáng kể nào về nhịp tim của thai nhi khi đáp ứng với liệu pháp giãn mạch, với các tác dụng phụ tương tự đối với thai nhi ở cả hai nhóm.

Tăng huyết áp nghiêm trọng trong thời kỳ mang thai mà không có biến chứng nội tạng được coi là một “trường hợp khẩn cấp” về mặt y tế. Huyết áp cần giảm xuống dưới 160/110mmHg, với mức giảm ban đầu dưới 25% trong những giờ đầu điều trị và giảm dần trong những giờ tiếp theo. Việc giảm mạnh hơn có thể khiến thai nhi có nguy cơ bị thiếu máu, vì nhau thai không thể tự điều chỉnh lưu lượng máu. Ngược lại, tăng huyết áp nặng có biến chứng ở cơ quan đích như phù phổi hoặc tổn thương thận cấp được coi là “cấp cứu” và cần hạ huyết áp nhanh hơn nhiều.

Không có đủ bằng chứng để hỗ trợ mục tiêu huyết áp cụ thể ở phụ nữ bị tiền sản giật và biến chứng mạch máu não hoặc thận. Mức độ tăng huyết áp để bắt đầu điều trị là chủ đề của nhiều tranh cãi. Hầu hết các hướng dẫn khuyến nghị bắt đầu điều trị ở mức huyết áp trên 150/100 mmHg, trong khi những hướng dẫn khác khuyến nghị chỉ điều trị cho huyết áp trên 160/110mmHg. Thất bại trong điều trị tích cực huyết áp tâm thu (SBP) có liên quan đến tử vong mẹ do xuất huyết não và bóc tách động mạch chủ. Tuy nhiên, nguy cơ thiếu tưới máu nhau thai là một mối quan tâm thực sự, đặc biệt là với mức dưới 110/80mmHg và nên tránh việc giảm huyết áp như vậy.

Trong tiền sản giật liên quan đến phù phổi, ESC khuyến cáo sử dụng nitroglycerin dưới dạng truyền tĩnh mạch. Nên giảm huyết áp với tốc độ khoảng 30mmHg trong 3–5 phút, sau đó giảm tốc độ chậm hơn để đạt huyết áp mục tiêu khoảng 140/90 mmHg.

Chăm sóc sau sinh cho sản phụ bị tiền sản giật bao gồm theo dõi chặt chẽ huyết áp và tình trạng lâm sàng. Các thuốc trước đó nên được tiếp tục khi huyết áp tăng và ngừng thuốc từ từ trong nhiều ngày khi huyết áp trở lại bình thường. Có thể cần ngưng dùng thuốc huyết áp nếu HA < 110/70 mmHg hoặc bệnh nhân có triệu chứng.

Ở những bệnh nhân bị tiền sản giật với các đặc điểm nghiêm trọng (ví dụ như tăng huyết áp nặng và protein niệu hoặc tăng huyết áp và các biến chứng thần kinh), hoặc sản giật, nên sử dụng magie sulfat để dự phòng co giật. Đã có báo cáo về hạ huyết áp quá mức khi phối hợp nifedipin và magnesi sulfat. Tuy nhiên, một nghiên cứu đối chứng trường hợp hồi cứu không cho thấy nifedipine làm tăng nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến magie (ví dụ như yếu thần kinh cơ).

+ Từ năm 1979, aspirin đã được chứng minh là ngăn ngừa tiền sản giật. Aspirin đảo ngược sự kết tập tiểu cầu gây ra bởi sự mất cân bằng tỷ lệ thromboxane A2/prostacyclin qua trung gian là rối loạn chức năng nội mô. Các nghiên cứu (20.909 phụ nữ mang thai) được công bố vào năm 2017 đã chứng minh rằng tác dụng của aspirin phụ thuộc vào liều lượng và cũng tương quan với tuổi thai bắt đầu dùng aspirin. Khi bắt đầu dùng ở tuần <16 và ở liều cao hơn, aspirin có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa tiền sản giật, tiền sản giật nặng và hạn chế tăng trưởng của thai nhi; trong khi cơ hội ngăn ngừa tiền sản giật thấp hơn và không có tác dụng đối với tiền sản giật nặng hoặc hạn chế tăng trưởng của thai nhi nếu aspirin được bắt đầu sau 16 tuần; cũng không có ảnh hưởng liều lượng khi bắt đầu muộn hơn trong thời kỳ mang thai. Do đó, Aspirin được khuyến cáo cho những phụ nữ có nguy cơ tiền sản giật cao hơn (ví dụ: tiền sử tiền sản giật, tiểu đường, tăng huyết áp mãn tính, bệnh thận, bệnh tự miễn, tuổi > 35) bởi hiệp hội chuyên gia Anh, Mỹ và Châu  u. Đáng chú ý, ACOG đã tăng cường các hướng dẫn của họ để mở rộng các tiêu chí bắt đầu điều trị bằng aspirin bao gồm nhiều yếu tố nguy cơ ở mẹ hơn và thay đổi đề xuất của họ từ 60–80 mg aspirin thành 81 mg aspirin. ESC khuyến nghị 100–150 mg và hướng dẫn của Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc (NICE) Quốc gia khuyến nghị 75mg.

+ Ngay từ những năm 1950, các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra mối liên quan giữa việc giảm tỷ lệ tiền sản giật và sản giật ở những nhóm dân số có chế độ ăn giàu canxi. Tỷ lệ tiền sản giật và tăng huyết áp cũng giảm tương tự khi dùng liều canxi thấp hơn (<1 g/ngày). Do đó, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị bổ sung 1,5–2g canxi qua đường uống cho những người có lượng canxi trong chế độ ăn uống thấp.

+ Hiện đang được điều tra là vai trò của statin để điều trị và ngăn ngừa tiền sản giật. Bằng chứng từ các mô hình động vật tiền lâm sàng cho thấy rằng lợi ích của chúng bắt nguồn từ tác dụng chống oxy hóa, chống viêm và chống huyết khối đa tác dụng, giúp giảm bớt rối loạn chức năng nội mô được cho là trung tâm của sinh bệnh học tiền sản giật, đặc biệt tập trung vào tác dụng của nó đối với quá trình tổng hợp nitric oxide và biểu hiện tyrosine kinase-1 giống như Fms hòa tan antiangiogen. Một loạt trường hợp nhỏ phụ nữ tiền sản giật được điều trị bằng pravastatin đã chứng minh sự cải thiện tương tự rối loạn chức năng nội mô và giảm các dấu ấn sinh học chống tạo mạch khi phân tích nhau thai của họ. Về mặt lâm sàng, huyết áp, protein niệu và nồng độ axit uric của bệnh nhân cũng được ổn định.

Methyldopa được khuyến cáo là thuốc đầu tay để kiểm soát huyết áp không nghiêm trọng theo hướng dẫn của Mỹ, Canada, Châu  u và Úc/New Zealand. Nó đã được nghiên cứu từ những năm 1960 và có dữ liệu an toàn lâu dài ở trẻ em có mẹ dùng nó trong thời kỳ mang thai. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu gần đây đã phát hiện ra rằng methyldopa có liên quan đến ít kết quả bất lợi ở trẻ sơ sinh hơn, bao gồm suy hô hấp, co giật và nhiễm trùng huyết, so với labetalol đường uống. 

Labetalol đường uống được coi là thuốc đầu tay điều trị tăng huyết áp không nặng trong thai kỳ và trên thực tế là thuốc đầu tay duy nhất được khuyến cáo theo hướng dẫn của Anh. Các thử nghiệm ngẫu nhiên trước đó so sánh trực tiếp nó với methyldopa cho thấy sự tương đương về tính an toàn và hiệu quả, và một thử nghiệm gần đây hơn cho thấy tính ưu việt của labetalol trong việc ngăn ngừa protein niệu, tăng huyết áp nặng và nhập viện trước khi sinh. Labetalol cũng liên quan độc lập với ít kết quả tổng hợp của mẹ và kết quả tổng hợp chu sinh hơn. Tuy nhiên, cũng có những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng labetalol thực sự kém hơn methyldopa trong việc ngăn ngừa các kết quả bất lợi cho bà mẹ và trẻ sơ sinh.

Thuốc chẹn beta khác với labetalol ít được nghiên cứu hơn; tuy nhiên, một số được coi là thuốc đầu tay ở Canada (acebutolol, metoprolol, pindolol, propranolol) Úc/New Zealand bao gồm oxprenolol trong phương pháp điều trị đầu tiên đối với bệnh tăng huyết áp không nghiêm trọng trong thai kỳ.

Thuốc chẹn kênh canxi, đặc biệt là nifedipine tác dụng kéo dài, được ưu tiên sử dụng đầu tiên trong hầu hết các hướng dẫn. Một nghiên cứu đoàn hệ tương lai cho thấy khả năng gây quái thai tối thiểu khi các bà mẹ tiếp xúc với thuốc chẹn kênh canxi trong ba tháng đầu. Hơn nữa, chúng đã được chứng minh là tốt hơn methyldopa trong việc kiểm soát huyết áp và có thể an toàn hơn labetalol trong việc kiểm soát huyết áp xuống mức huyết áp tâm trương thấp an toàn.

Các chất ức chế RAAS đã bị chống chỉ định phổ biến do có liên quan đến thiểu ối, hạn chế tăng trưởng trong tử cung, cũng như nhiều bất thường về thận và bẩm sinh khác khi phụ nữ tiếp xúc trong ba tháng thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tương tự cho thấy nguy cơ dị tật tim bẩm sinh ở những người tiếp xúc với thuốc ức chế men chuyển tăng lên so với những người kiểm soát huyết áp bình thường. Hơn nữa, so với những người kiểm soát tăng huyết áp (những người không dùng thuốc), không có nguy cơ gia tăng đối với các bất thường về tim. Một số nghiên cứu khác, cả tiến cứu và hồi cứu, cũng làm rõ nguy cơ dị tật bẩm sinh, đặc biệt liên quan đến việc tiếp xúc với cả thuốc ức chế men chuyển và ARB trong ba tháng đầu của thai kỳ.

Thuốc ức chế men chuyển vẫn là thuốc đầu tay trong điều trị tăng huyết áp ngoài thai kỳ và cùng với ARB, chúng cũng được chỉ định để ngăn ngừa các biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh tiểu đường. Vì khoảng một nửa số trường hợp mang thai là ngoài kế hoạch, có thể nhiều phụ nữ sử dụng các thuốc này sẽ vô tình để thai nhi của họ bị phơi nhiễm cho đến khi họ phát hiện ra mình có thai và chuyển sang dùng thuốc hạ huyết áp khác. Do đó, điều đặc biệt quan trọng là phải hiểu hồ sơ an toàn trong tam cá nguyệt đầu tiên, vì nó sẽ giúp định hướng việc quản lý.

Thuốc lợi tiểu thiazide được coi là liệu pháp thứ hai cho bệnh tăng huyết áp không nghiêm trọng theo ACOG và Tăng huyết áp Canada, nhưng không được ESC, Hiệp hội Y khoa Sản khoa của Úc và New Zealand, và hướng dẫn NICE của Anh khuyến cáo. Thiazide thường được kê đơn dự phòng vào những năm 1960 vì người ta cho rằng loại bỏ phù nề có thể ngăn ngừa tiền sản giật, bất kể tình trạng tăng huyết áp.

Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ có thể xảy ra sau khi sinh. Nguyên nhân gây tăng huyết áp sau sinh có nhiều yếu tố; khi cơ thể cố gắng trở lại trạng thái sinh lý trước khi mang thai, bao gồm huy động dịch ngoại bào vào không gian nội bào, huyết áp có thể tăng cao hơn nữa do dịch, và NSAID được cung cấp như một phần của chăm sóc hỗ trợ. NSAID được xem xét kỹ lưỡng khi một loạt trường hợp bệnh nhân ở Úc, một số người bị tiền sản giật khi mang thai, đã phát triển các cơn tăng huyết áp sau khi dùng indomethacin hoặc ibuprofen trong giai đoạn sau sinh. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu so sánh 223 phụ nữ bị rối loạn tăng huyết áp nghiêm trọng khi mang thai, 148 người đã dùng NSAID và 75 người không dùng, cho thấy rằng việc tiếp xúc không liên quan đến việc tăng áp lực động mạch trung bình sau khi sinh. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh việc sử dụng acetaminophen với ibuprofen ở phụ nữ bị tiền sản giật nặng trong giai đoạn sau sinh đã cho kết quả trái ngược nhau: một thử nghiệm cho thấy tăng huyết áp nhiều hơn đáng kể ở nhóm dùng ibuprofen và thử nghiệm kia cho thấy không có sự khác biệt về thời gian tăng huyết áp nặng hoặc huyết áp động mạch trung bình. Do đó, ACOG không phản đối việc sử dụng chúng trong thời kỳ hậu sản.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)